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膝骨关节炎（KOA）是最常见的骨关节炎之一，主要临床表现为关节疼痛及压痛，关节活动受限，关节畸形，骨摩擦音，肌肉萎缩[1]。膝关节是人体重要的受力结构，在平地行走时膝关节受到地面反作用力、髌韧带拉力、股胫关节压力、自身重力、惯性力和肌肉的合力，此时膝关节的承载负荷可达到体重的两三倍，快速行走和上下楼时负荷还会增加[2]。正常膝关节通过骨性结构、半月板，关节囊及附属韧带结构的共同维持着力学平衡。当力学平衡被打破时，膝关节内应力分布受到影响，从而引起膝关节及其周围组织的失代偿，加速关节软骨的退行性改变[3]。临床上运用针灸疗法可以改善KOA患者膝关节生物力学指标，恢复关节力学平衡，提高患者生活质量。现对其相关临床应用情况综述如下。
1改善膝关节周围肌力
膝关节伸、屈肌群肌力均与KOA患者临床症状密切相关，肌肉力量可以起到稳定关节，吸收外力并减轻关节的冲击负荷的作用[4]，但KOA患者关节周围肌纤维逐渐萎缩，肌力下降，导致膝关节的不稳定，加重临床症状，说明改善肌肉无力是治疗KOA患者的关键。吴文虎等[5]对KOA患者毫针直刺患侧膝关节内、外膝眼穴，治疗4周后发现患者股四头肌的峰值力矩、相对峰值力矩、疲劳指数及峰力矩对应角度均较治疗前有明显好转。说明针灸能改善膝关节周围肌肉力量，恢复膝关节周围肌肉的生物力学平衡，提高膝关节的韧性、稳定性，从而改善临床症状。
2改善膝关节周围肌张力
KOA患者肌肉疼痛可反射性地引起肌紧张，持续的肌紧张可造成循环障碍，使代谢产物在软组织局部潴留，加重肌肉疼痛，形成“肌肉疼痛—肌紧张—循环障碍—肌肉疼痛”的恶性循环[6]。并且膝关节周围肌肉张力改变既是KOA的病变结果又是其病因，通过改善患侧肌肉肌张力能够从力学机制上阻断或减缓KOA发展的恶性循环[7]。刚嘉鸿等[8]人予KOA患者电针犊鼻、内膝眼、梁丘、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里，对治疗前后股直肌肌张力进行测定，发现治疗后股直肌肌张力低于治疗前。王永志等[9]的实验研究结果显示，软组织长时间受压可导致大鼠受损肌组织形态学发生改变，肌张力增高，机械痛降低；而针灸可以减轻局部软组织张力达到祛除慢性疼痛的作用。说明针灸可以改善膝关节周围肌肉紧张，减轻膝骨关节炎患者疼痛，帮助恢复膝关节内部生物力学平衡，改善患者膝关节功能。
3改善整体力学平衡
下肢是一个整体的运动单元，任何一个部位的改变都会引起整个下肢的改变，在治疗膝关节的同时，要兼顾腰、髋、踝关节，保持整个力线的平衡[10]。袁高明等[11]对68例KOA患者在腰臀膝部各找取3～4个压痛点行针刀疗法，结果显示治疗后患者膝关节功能得到明显提升，治疗总有效率97.06%，说明针刀可以去除腰臀部高张力，松解膝关节周围关节粘连，从整体上恢复膝关节生物力学传导功能。王晓玲等[12]对KOA患者行温针灸治疗，发现与治疗前相比，患者总功、屈伸肌绝对和相对峰力矩均高于治疗前，屈肌/伸肌比值降低。说明针灸可以改善屈伸肌活动的协调模式，进而改变了肌肉、肌腱、附属组织的合力大小、方向，亦或作用点，影响关节内部应力分布，从而缓解疼痛，改善膝关节活动功能。
4改善步态
KOA患者由于疼痛致使足跟不敢蹬地，或由于肌力减弱而使足跟部触地时间延长，以便保持更好的稳定性[13]，与正常人相比，KOA患者在上下楼梯时步行速度减慢、步幅增加、步长减少。韩超等[14]对KOA患者采用“髌四穴”电针治疗4周，于治疗前后对患者进行步态功能比较，结果显示患者的步长、步速、步行周期得到了改善。张琥等[15]对纳入KOA患者采用平衡针法治疗，选取膝痛穴，得气后留针5s，治疗前及治疗后即刻进行步态测试，发现治疗后患者的步长、步速均明显增加，膝关节内收力矩峰值明显降低。说明针灸可以增加患肢良性应力刺激的作用，恢复膝关节内部的力平衡，有效改善患者的步行和平衡功能。
5改善足底压力
研究表明，KOA患者因为关节力学模式失调，使得关节软骨、肌肉、韧带等组织对作用于关节的负荷无法正常传导，从而影响站立时双足的足底压力的分布，两侧对称性明显较正常人差[16]。夏清等[17]对28例单侧膝骨性关节炎疼痛患者自然行走时的足底压力进行测试，结果显示患者足底压力具有特征性，疼痛严重影响膝骨性关节炎患者步态。对足底压力的分析能够较好地体现膝关节骨性关节炎的治疗效果。权伍成等[18]对KOA患者膝关节周围压痛点进行针刀治疗，发现治疗后患者足底的最大负重、时间积分、负重积分比例均有非常显著的提高。
6改善X线参数
在临床中，X线是最为简便的检查及评价手段，可以直观反映膝关节骨性结构及力线改变[19]。金波[20]予KOA患者电针治疗，取连续波50Hz，治疗两个疗程后拍摄X线进行比较，发现治疗后膝关节炎患者关节间隙角前后差异有统计学意义。孙小波等[21]对KOA患者膝关节周围压痛点进行刃针治疗，治疗前及治疗1个月后拍摄膝关节X线正位片，患者股骨角、关节间隙角、股骨内外髁高与宽的比值均明显改善。说明针灸可以纠正患者X线参数的偏移。
7结语
针灸治疗膝骨关节炎可以重建膝关节已被打乱的平衡系统和关节的稳定性[22]，从而改善临床症状，提升患者生活质量。临床中，在选穴时兼顾膝关节周围屈伸肌群的平衡，可能会取得更好的疗效。中医认为，膝骨关节炎是一种筋骨病变，会出现筋骨力学失衡，通过治筋、治骨与筋骨同治可以恢复膝关节的筋骨力学平衡。临床可合理运用影像学进行临床评估及随访调查。针灸治疗KOA在生物力学方面的机制研究较少，仍需要进一步探讨。此外，临床中可以采用运动分析仪及表面肌电技术等更丰富的手段来检测患者肌肉功能的变化。
作者：魏庆烨 孙思尚 陈益丹
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