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糖尿病便秘通常见于糖尿病控制不良合并神经病变的患者。该病西医发病机制仍未完全阐明清楚，可能与长期高血糖、神经病变、胃肠激素紊乱、肠道菌群失调、缺乏锻炼、代谢紊乱、生活习惯改变、忽视排便及其他因素有关［１－２］。糖尿病便秘属中医“消渴”“便秘”等范畴。中医认为，该病由多种原因引起，临床辨证分型较复杂，但不外虚实两大类。实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、阴虚、阳虚，总由大肠传导失职所致。病位在大肠，与肺、脾、肝、肾等相关。肺与大肠相表里，肺气功能正常，对大肠传导功能有促进作用；脾为气血生化之源，脾虚则气血运化无源，气虚导致排便无力，血虚则大肠失养，肠枯则大便难出；肝气郁滞，疏泄失常，津液不能下渗大肠致肠道干涩；肾主五液，司二便，肾阴不足，则大肠干涸，肠道失润，无水行舟而致大便干结难下［３］。
１消渴通便方
《景岳全书·秘结》言：“秘结证……皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄……虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”针对便秘属虚实夹杂之证的患者，若滥用泻下之品，虽可暂时缓解症状，使便秘得以通泻，但从长远看，会加重本虚之证，故临证须先辨清虚实，再加以用药。笔者认为糖尿病便秘多有气阴两虚、阴损及阳、夹痰、夹瘀，为虚实夹杂之证，故在治疗时应以消补兼施为大法，方以自拟消渴通便方加减治疗，收效颇丰。自拟消渴通便方为济川煎、麻子仁丸、增液承气汤加减化裁而成，可正向改善胰岛功能，通便。济川煎温肾益精，润肠通便；麻子仁丸润肠泄热，行气通便；增液承气汤滋阴增，泄热通便。消渴通便方药物组成：黄芪４０ｇ，当归１５ｇ，白芍２０ｇ，麸炒白术２０ｇ，苦杏仁１０ｇ，火麻仁２０ｇ，郁李仁１０ｇ，麸炒枳壳１５ｇ，炒莱菔子１５ｇ，大黄５ｇ，知母１０ｇ，炒决明子２５ｇ，地骨皮２０ｇ，北沙参１０ｇ。方中黄芪归脾、肺经，可补气健脾运肠，为君药；白芍、当归补血活血，润肠通便，和里缓急，白术燥湿，健脾益气，共为臣药；火麻仁、郁李仁、苦杏仁肃降肺气润肠通便，莱菔子、枳壳行气宽肠，大黄、知母、决明子、地骨皮、北沙参泄热通便，生津润燥，共为佐药。诸药合用，共奏益气补血、行气润肠通便之功。呃逆者，可加旋覆花；反酸者，可加白及；食欲差者，可加山楂、神曲、麦芽；年老体虚者，可加酒苁蓉。现代药理学研究显示，黄芪含多种化学成分及微量元素，可调节胰岛素释放，增强免疫功能，改善糖尿病并发症［４］；地骨皮提取物可改善血糖、血脂代谢功能，治疗糖尿病肾病［５］；决明子醇提物可改善糖尿病小鼠糖耐量试验、空腹血糖值及体内氧化应激水平［６］。
２验案举隅
患者，男，８５岁，２０１９年１月２５日初诊。患糖尿病２年余，伴便秘１年。患者２年前出现“三多一少”（多饮、多食、多尿、消瘦）之症，体检发现空腹及餐后２ｈ血糖均大于正常值，西医诊断为糖尿病，服用给予口服盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字Ｈ２００２３３７０）治疗，每次０．５ｇ，每日２次，服用１个月后血糖控制不理想。后就诊于天津中医药大学第二附属医院，更改治疗方案。予以空腹口服格列美脲片［赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字Ｈ２００５７６７２］２ｍｇ，每日１次；餐前口服伏格列波糖分散片（江苏晨牌药业集团股份有限公司，国药准字Ｈ２００６１１９７）０．２ｍｇ，每日３次。服药一段时间后空腹及餐后血糖控制尚可。１年前患者无明显诱因出现便秘，自行服用通便药物及开塞露治疗，症状反复，效果不理想。刻下症：排便费力，大便每３～４日１行，便干，纳差，寐欠安，小便清长，腰膝酸冷，舌淡红，苔白，脉沉迟。诊断：消渴便秘。治以消补兼施。方药组成：黄芪４０ｇ，地骨皮３０ｇ，炒决明子３０ｇ，当归２０ｇ，白芍２０ｇ，火麻仁２０ｇ，郁李仁１０ｇ，苦杏仁１０ｇ，炒莱菔子１５ｇ，麸炒枳壳１５ｇ，炒酸枣仁２０ｇ，北沙参１０ｇ，酒苁蓉１０ｇ，知母１０ｇ，麸炒白术２０ｇ。７剂，水煎，每日１剂，分２次服用。２０１９年２月２日二诊。患者大便干结较前缓解，大便每１～２日１行，食欲食量及睡眠均较前好转。继服上方７剂，嘱适量活动。２０１９年２月９日三诊。患者诉大便干结较前明显缓解，大便每日１行，纳、寐佳。回访１个月患者大便保持每日１行。按语：患者为老年男性，肾虚，阴液亏乏，以致大便艰涩不通，因虚所致的便秘忌用大黄、芒硝等猛攻进伐之品。本方运用了消补兼施法，消法可清热行气、润肠通便，如火麻仁、郁李仁、苦杏仁、莱菔子、枳壳、地骨皮、知母、决明子缓消润下；补法可补气养血、滋阴润燥，如黄芪、当归、白芍、北沙参、白术等健脾益气；炒酸枣仁养血安神助眠；小便清长，腰膝酸冷，舌淡红，苔白，脉沉迟，属肾阳虚之症，故用酒苁蓉补益精血、温补肾阳。诸药合用，共奏温肾益精、补血行气、清热润肠之功，促进大便排出，补中寓泻，补而不滞。
３小结
便秘是导致血糖难控的一个重要因素［７］。临床在控制血糖的基础上，还应积极治疗便秘，但不能一味滥用攻下之法，应辨证论治，灵活选择消法、补法，以达到药到病除。
参考文献
［１］左振魁，韩佳瑞．辨证治疗糖尿病性便秘［Ｊ］．中国实验方剂学杂志，２０１３，１９（８）：３０２－３０５．
［２］刘治业．糖尿病便秘治疗的研究进展［Ｊ］．甘肃医药，２０１８，３７（１１）：９７１－９７３．
［３］刘文超．从《黄帝内经》五脏柔弱谈糖尿病的病机和论治［Ｊ］．中国民间疗法，２０１９，２７（１４）：９８－９９．
［４］金莉．不同剂量黄芪对糖尿病大鼠认知功能的影响机制研究［Ｄ］．济南：山东中医药大学，２０１２．
［５］黄小靖，刘卓超，宋银枝．地骨皮治疗糖尿病的研究进展［Ｊ］．光明中医，２０１８，３３（２２）：３３１５－３３１７．
［６］晋亚楠．决明子治疗糖尿病并发症的活性及氧化应激机制研究［Ｄ］．重庆：西南大学，２０１２．
［７］吴义春，仝小林．风疏雨润法治疗糖尿病便秘［Ｊ］．上海中医药大学学报，２００９，２３（６）：３６－３８．
作者：丹丹 刘佳敏 李晋宏
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